概述

病案是病人就醫的全部醫療、護理記錄，由門(mén)診病案和住院病案兩部分組成。門(mén)診病案包括首項、副頁(yè)、各種檢查報告單。住院病案包括①醫療記錄，是醫生采集病史和檢查、診治的記錄，有醫囑單、入院記錄、病程記錄、病歷、出院記錄、轉科記錄、會(huì )診記錄等。②護理記錄，是護士記錄病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施，有體溫單、醫囑單、醫囑記錄單、特別護理記錄單、護理交班記錄、責任制護理記錄等。③檢驗記錄，是各種檢驗的報告單和診斷性檢查的報告單，有心電圖、胸透、同位素、超聲波、病理檢查報告單，以及內窺鏡檢驗報告單等。④各種證明文件，有病員所在單位的有關(guān)證明、住院通知單、病危通知單等。

（一）醫療文件的意義

1.診斷治療護理的依據病案是醫務(wù)人員臨床中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時(shí)，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。

3.醫院管理考核的重要信息和參考病案的書(shū)寫(xiě)與記錄可反映醫院的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。

4.醫學(xué)統計的原始記錄病案資料是醫學(xué)統計的原始記錄，可提供防病治病和流行病學(xué)的調查。

醫囑與處理

醫囑是醫生為病人制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核的依據；由醫生開(kāi)寫(xiě)，醫護人員共同執行。

（一）醫囑的內容

醫囑內容包括醫囑日期、時(shí)間、床號、姓名，護理常規，護理級別，飲食，臥位，隔離種類(lèi)，藥物治療及其它治療（藥物治療應寫(xiě)明藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間；手術(shù)治療應寫(xiě)明手術(shù)時(shí)間，麻醉種類(lèi)、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥等），特殊檢查與化驗，醫生簽名等。

（1）長(cháng)期備用醫囑有效期在24小時(shí)以上，無(wú)停止醫囑一直有效；需要時(shí)使用。如氧氣吸入prn.有的長(cháng)期備用醫囑必須說(shuō)明每次用藥的間隔時(shí)間，如哌替啶50mg im q6h prn。