腫瘤倍增時(shí)間的定義

倍增時(shí)間是有重要臨床價(jià)值的方法。通過(guò)比較兩次影像檢查時(shí)結節體積變化來(lái)計算腫瘤生長(cháng)速度。倍增時(shí)間是指結節體積增加一倍所需的時(shí)間。過(guò)去采用胸部X線(xiàn)片和CT直接測定肺結節的徑線(xiàn)，將數據帶入體積計算公式V=л/6×ab2，倍增時(shí)間VDT=t×log2/log(Vt/V0)，而求得結節腫瘤倍增時(shí)間?；谛夭縓線(xiàn)片結節徑線(xiàn)測定而計算的腫瘤體積較CT(特別是HRCT)徑線(xiàn)測定準確性差。

腫瘤倍增時(shí)間的測定方法

目前MDCT常用體積測量或類(lèi)似技術(shù)，能夠比較精確地直接測量結節的體積，有利于倍增時(shí)間的精確測定。但是，結節緊鄰肺門(mén)、胸膜及周邊有較多血管或衛星病灶時(shí)，MDCT體積直接測定法有一定的偏差，此時(shí)采用CT徑線(xiàn)測定法更好?？偟膩?lái)說(shuō)，MDCT體積測定更精細準確，對于孤立性肺結節來(lái)說(shuō)，是目前最佳的測定方法，特別適用于肺小結節的追蹤觀(guān)察，有利于結節定性和療效的判定。

腫瘤倍增時(shí)間的分布情況

過(guò)去基于胸部X線(xiàn)片測定結節的倍增時(shí)間，一般認為腫瘤倍增時(shí)間為30～400d，小于30d常提示急性炎癥，而大于400d多為良性腫瘤或肉芽腫病變。將肺腫瘤倍增時(shí)間大于150d歸為慢性生長(cháng)腫瘤，而小于150d歸為快速生長(cháng)腫瘤。采用胸部X線(xiàn)片測定腫瘤倍增時(shí)間，肺腺癌為223d，鱗癌為104d，小細胞肺癌為80d，大細胞肺癌79d；Ⅰ期肺癌為212d，Ⅱ期肺癌為119d，Ⅲ期肺癌為126d，Ⅳ期肺癌為149d。但是，采用CT測定的肺結節腫瘤倍增時(shí)間分布情況與胸部X線(xiàn)片測定結果有較大差異，改變了過(guò)去的傳統觀(guān)點(diǎn)，特別是CT首次發(fā)現而胸部X線(xiàn)片不易顯示的肺小腺癌，其腫瘤倍增時(shí)間較長(cháng)。Hesegawa等研究低劑量CT篩查的肺癌，發(fā)現CT上密度不同的結節其腫瘤倍增時(shí)間不同：磨玻璃密度結節813d，混雜密度結節為457d，實(shí)體結節為149d；吸煙者的腫瘤倍增時(shí)間為292d，而不吸煙者為607d，顯示吸煙可加速腫瘤的快速生長(cháng)；直徑小于10mm的結節為536d，直徑10～15mm的結節為466d，直徑16～20mm的結節為325d，直徑大于20mm的結節為299d，提示腫瘤越大，腫瘤生長(cháng)越快；胸部X線(xiàn)片上能顯示的腫瘤為250d，不能顯示的為536d；腺癌為533d，鱗癌為129d，小細胞肺癌為97d。

影響腫瘤倍增時(shí)間的病理學(xué)基礎

肺腫瘤倍增時(shí)間的長(cháng)短與其病理生長(cháng)特點(diǎn)、組織學(xué)類(lèi)型和分化程度等因素直接相關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，肺腺癌較鱗癌、小細胞肺癌等組織類(lèi)型倍增時(shí)間要長(cháng)；分化好的肺癌較分化差或未分化的肺癌倍增時(shí)間長(cháng)；腫瘤呈實(shí)體性生長(cháng)(Hilic growth)較伏壁式生長(cháng)(Lepidic growth)腫瘤倍增時(shí)間要短。近年來(lái)，低劑量CT篩查早期肺癌或臨床CT檢查偶然發(fā)現病灶多為小結節，特別是周?chē)头涡∠侔?≤20mm)，常呈磨玻璃樣密度(Ground-glass opacity，GGO)結節，可合并實(shí)變或實(shí)體成分，病理上GGO代表腫瘤細胞沿肺泡壁生長(cháng)，同時(shí)伴有殘留含氣肺泡組織。

腺癌也替代鱗癌而成為最常見(jiàn)的周?chē)头伟?。Noguchi等對236例直徑≤20mm的周?chē)托∠侔┻M(jìn)行組織病理觀(guān)察，基于腫瘤生長(cháng)特征發(fā)現有6種亞型：

??A型：局限性肺泡癌，約7.2%；

??B型：局限性肺泡癌伴肺泡塌陷，約7.2%；

??C型：局限性肺泡癌伴成纖維增生，約59.7%；

??D型：低分化腺癌，約18.6%；

??E型：管狀腺癌，約3.8%；

??F型：乳頭狀腺癌伴壓迫和破壞性生長(cháng)，約3%。

A和B型肺小腺癌不伴有淋巴結轉移，5年生存率為100%，被認為是早期原位癌；C型是A、B型的進(jìn)一步發(fā)展，為早期浸潤癌；D、E和F型肺小腺癌是小的進(jìn)展期腫瘤，臨床預后較差。A、B和C型腫瘤屬于伏壁式生長(cháng)腫瘤，而D、E和F型腫瘤屬于實(shí)體性生長(cháng)腫瘤^[1]。

肺癌的CT表現與其病理生長(cháng)特點(diǎn)密切相關(guān)。Yang等通過(guò)對59個(gè)低劑量CT顯示的周?chē)头涡∠侔〩RCT與病理組織學(xué)對照研究，發(fā)現其存在四種類(lèi)型:Ⅰ型為純GGO結節，占31%，大小(10.7±3.7)mm，CT值(-590±90)Hu，病理表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長(cháng)，無(wú)肺泡塌陷。Ⅱ型為低密度不均勻結節，占25%，大小(11.3±3.3)mm，CT值(-360±90)Hu，病理表現為腫瘤細胞沿肺泡壁生長(cháng)，伴有散在肺泡塌陷。Ⅲ型為中心高密度伴周邊GGO結節，占17%，大小(15.2±3.6)mm，CT值(-440±130)Hu，中心區為-150Hu，周邊區為-610Hu。病理表現為瘤體中心彈性纖維增生，伴肺泡塌陷，周邊區腫瘤細胞呈伏壁式生長(cháng)，無(wú)肺泡塌陷。Ⅳ型為均勻軟組織密度結節，占27%，大小(14.5±2.7)mm，CT值(10±30)Hu，病理表現為腫瘤呈實(shí)體生長(cháng)，無(wú)含氣肺泡組織。Yang等的HRCT分類(lèi)與Noguchi等的肺小腺癌病理亞型有較好的一致性，94%的A型腫瘤表現為Ⅰ型結節，71%的B型腫瘤表現為Ⅱ型結節，29%的C型腫瘤表現為Ⅲ型結節，50%的C型腫瘤表現為Ⅳ型結節，100%的D、E及F型腫瘤表現為Ⅳ型結節。

肺癌的CT表現特點(diǎn)在一定程度上可預示其臨床預后。Yang等還評價(jià)了腺癌的腫瘤倍增時(shí)間情況，發(fā)現A、B型腫瘤含GGO成分，其腫瘤倍增時(shí)間大于1年，腫瘤呈慢速生長(cháng)；而D、E和F型是實(shí)體成分，其腫瘤倍增時(shí)間多數小于一年，腫瘤呈慢速生長(cháng)。Kim等報道了227例支氣管肺泡癌及腺癌，GGO成份越高，患者預后越好，其結果顯示GGO比例與無(wú)淋巴結轉移、遠處轉移和無(wú)腫瘤復發(fā)成正相關(guān)(P值分別為0.017、0.007和0.020)。Aoki等報道17例小腺癌中GGO比例在50%以上者，無(wú)淋巴結轉移和術(shù)后復發(fā)?？傊?，周?chē)托∠侔┰贖RCT上結節GGO成分比例越高，病理上有較多腫瘤細胞沿肺泡壁生長(cháng)成分(主要見(jiàn)于A(yíng)、B型)，其腫瘤倍增時(shí)間越長(cháng)，淋巴結轉移率越低，臨床預后較好。反之，結節含GGO比例越低，病理主要是實(shí)體性生長(cháng)(見(jiàn)于D、E和F型)，其腫瘤倍增時(shí)間越短，淋巴結轉移率越高，臨床預后相對較差^[2]。

腫瘤倍增時(shí)間在肺癌診斷中的價(jià)值

CT篩查肺癌或臨床CT檢查常發(fā)現肺小結節，病理為腫瘤、炎性肉芽腫或結核球，準確定性對于胸部影像診斷醫師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰。一般來(lái)說(shuō)，CT掃描發(fā)現的小結節，應首先對其采用HRCT掃描，然后進(jìn)行圖像后處理，包括三維重建?；诮Y節的大小、形態(tài)、邊緣、內部結構(GGO、鈣化、脂肪、空泡征和支氣管氣象征等)、CT值以及周邊肺組織等情況進(jìn)行綜合分析，多數結節可作出定性診斷，但有時(shí)小肺癌初次HRCT診斷有一定的困難，需進(jìn)行追蹤觀(guān)察。影像學(xué)追蹤涉及到觀(guān)察間隔時(shí)間的選擇。這個(gè)問(wèn)題較為重要，一方面要減少病人的經(jīng)濟負擔及X線(xiàn)輻射劑量，另一方面要盡早診斷小肺癌，及時(shí)手術(shù)切除，提高病人的5年生存率?；谀[瘤倍增時(shí)間來(lái)決定追蹤復查時(shí)間是較科學(xué)的方法，純GGO結節宜4～6月CT復查，而GGO合并實(shí)體成份的結節宜2～3月復查CT，純實(shí)體結節宜1～2月復查CT。此外，由于吸煙也影響結節的腫瘤倍增時(shí)間，因此對吸煙者肺結節宜1～2月復查CT，而不吸煙者宜3～4月復查CT。在CT追蹤中，凡結節增大或結節大小無(wú)變化但密度增高，應高度懷疑為肺癌，建議手術(shù)切除。

總之，隨著(zhù)影像技術(shù)的研發(fā)和進(jìn)步，腫瘤倍增時(shí)間的測定更加精細和準確，改變了過(guò)去對肺癌的腫瘤倍增時(shí)間分布的認識。早期肺小腺癌在HRCT上呈純GGO結節或部份GGO結節，其腫瘤倍增時(shí)間較長(cháng)，常大于400d，臨床預后較好。認識腫瘤倍增時(shí)間的新特點(diǎn)，將有助于肺小結節的CT追蹤、定性診斷和鑒別診斷。