簡(jiǎn)介

上述法律規定，醫療機構及其從業(yè)人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫方）的醫療行為違反“有關(guān)診療規范的規定”的，法律規定將“推定醫療機構有過(guò)錯”。由于醫方醫療行為絕大多數為技術(shù)性行為，因此當醫療行為發(fā)生過(guò)錯或過(guò)失時(shí)，違反的絕大多數是“有關(guān)診療規范的規定”，違反法律、行政法規、規章的情況并不占多數?？梢?jiàn)，“診療規范”將成為未來(lái)醫療損害侵權責任訴訟中的重要規范，它不但將成為醫療損害侵權訴訟中判斷醫方是否存在過(guò)錯或過(guò)失的依據，還將是醫方日常診療行為中必須遵守的技術(shù)規范。在《侵權責任法》即將實(shí)施之際，深入研究并加強“診療規范”建設具有重要意義。然而，到目前為止，國家仍然未明確什么是“診療規范”，以及目前已有的《臨床診療指南》所涉范圍以外的醫療行為應當用什么進(jìn)行規范。針對這種現狀，北京長(cháng)濟律師事務(wù)所醫療訴訟律師建議國家有關(guān)部門(mén)從如下幾個(gè)方面加強我國“診療規范”建設。

解釋

什么是診療規范？

在過(guò)去的若干年中，我國醫療技術(shù)行為的行為標準缺乏全國統一的標準，主要是靠上級醫生的言傳身教、相關(guān)專(zhuān)業(yè)權威醫學(xué)著(zhù)作內容、相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫學(xué)雜志內容等。直到2006年，國家衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部三家聯(lián)合委托中華醫學(xué)會(huì )，由其各醫學(xué)分會(huì )制定了相關(guān)的學(xué)科《臨床診療指南》。2006年至今，《臨床診療指南》已經(jīng)出版發(fā)行47分冊，涉及臨床各主要學(xué)科。

同時(shí)，上述三家又聯(lián)合下發(fā)通知要求：“各級各類(lèi)醫療衛生機構和學(xué)術(shù)團體要組織醫務(wù)人員認真學(xué)習《臨床診療指南》，醫療衛生機構及其醫務(wù)人員要在執業(yè)過(guò)程中參照執行?！北M管上述三家聯(lián)合下文要求各級各類(lèi)醫療衛生機構和學(xué)術(shù)團體在執業(yè)過(guò)程中參照執行，但衛生部卻未明確該內容就是臨床醫療行為中的醫療行為規范。

2006年，衛生部委托中華醫學(xué)會(huì )由其各醫學(xué)分會(huì )制定了《臨床技術(shù)操作規范》，但衛生部卻未下文要求各級各地醫療機構遵照執行。針對上述《指南》和《規范》，雖然衛生部沒(méi)有明確其屬于“診療規范”，但在已經(jīng)過(guò)去的幾年中，已有部分律師或相關(guān)人員引用其作為判斷醫療行為是否存在過(guò)錯、過(guò)失，以此進(jìn)行醫療事故訴訟。由于現代臨床診療技術(shù)突飛猛進(jìn)，主要針對某類(lèi)疾病的診療技術(shù)規范已經(jīng)遠遠不能規范相關(guān)技術(shù)的具體臨床應用，比如心臟病冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)、內鏡微創(chuàng )技術(shù)等就需要單獨制定相應的技術(shù)規范。如此，在上述《臨床診療指南》之外，由中華醫學(xué)各專(zhuān)業(yè)分會(huì )制定了大量的指南、專(zhuān)家意見(jiàn)、專(zhuān)家共識、指導原則等。目前這些分門(mén)別類(lèi)的診療技術(shù)規范在臨床醫療實(shí)踐中發(fā)揮著(zhù)重要的規范性作用，但衛生部未明確其是否屬于診療規范。同時(shí)，許多省衛生廳、直轄市衛生局也委托當地醫學(xué)會(huì )各專(zhuān)業(yè)委員會(huì )，制訂相應的指南、專(zhuān)家意見(jiàn)、專(zhuān)家共識、指導原則等，在當地醫療衛生部門(mén)發(fā)揮著(zhù)相應規范作用，但這些地方性醫學(xué)會(huì )制定的技術(shù)規范，同樣也沒(méi)有被正式確認為“診療規范”。

明令頒布

1994年國務(wù)院頒布《醫療機構管理條例》第25條：醫療機構執業(yè)，必須遵守有關(guān)法律、法規和醫療技術(shù)規范。1998年《執業(yè)醫師法》第22條：醫師在執業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)；遵守法律、法規，遵守技術(shù)操作規范；第37條：醫師在執業(yè)活動(dòng)中，違反本法規定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛生行政部門(mén)給予警告或者責令暫停六個(gè)月以上一年以下執業(yè)活動(dòng)；情節嚴重的，吊銷(xiāo)其執業(yè)證書(shū)；構成犯罪的，依法追究刑事責任：違反衛生行政部門(mén)規章制度或者技術(shù)操作規范，造成嚴重后果的；2002年衛生部《醫療事故處理條例》第5條：醫療機構及其醫務(wù)人員在醫療活動(dòng)中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規，恪守醫療服務(wù)職業(yè)道德。2009年全國人大頒布《侵權責任法》第58條第1款：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定。從上述多種規定來(lái)看，我國的法律、法規、規章都明確規定了醫療機構及其從業(yè)人員的醫療行為應當遵守“診療規范”，但到目前為止卻沒(méi)有明令頒布的、可供臨床醫療從業(yè)人員遵守的、醫療訴訟機構及其從業(yè)人員適用的醫療規范。無(wú)論從臨床醫療實(shí)踐的需要還是從醫療損害訴訟的需要上看，國家明令頒布“診療規范”都是必要的。

了解

法院需要了解診療規范

在醫療損害賠償糾紛中，許多案件中關(guān)于醫方的醫療行為是否違反“診療規范”，人民法院通過(guò)適用相關(guān)的“診療規范”就可直接作出判斷。例如：一例拔牙及下頜骨囊腫清除中，醫方為患者進(jìn)行了全麻手術(shù)，手術(shù)全程1小時(shí)，手術(shù)中醫方分別在患者在雙下肢踝靜脈進(jìn)行靜脈留置導管輸液，同時(shí)，還進(jìn)行了股靜脈穿剌留置導管，術(shù)后21小時(shí)患者突然死亡，經(jīng)尸體解剖確診患者死于肺動(dòng)脈血栓栓塞癥。

此案中患方主張如下：

1、人民衛生出版社出版的中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)《臨床診療指南麻醉分冊》P54相關(guān)規定：麻醉中輸液穿剌部位，成人可選用肘靜脈、貴要靜脈、踝靜脈，大量輸血或輸注高滲液時(shí)可選用股靜脈。本例患者為拔牙及下頜骨囊腫清除術(shù)，不存在“大量輸血或輸注高滲液”的情況，因此不需要進(jìn)行股靜脈穿剌并留置導管。醫方為患者進(jìn)行雙下肢三處靜脈穿剌留置導管的醫療行為，違反了相關(guān)診療規范；

2、術(shù)中供輸液800ml,，不需要對患者進(jìn)行三處靜脈穿剌留置導管；依據上述規范，醫方輸注800ml液體的行為違反了該規范的規定；

3、人民衛生出版社出版的中華醫學(xué)會(huì )編著(zhù)《臨床診療指南-麻醉分冊》P54相關(guān)明示：靜脈穿剌留置導管易發(fā)生靜脈血栓性疾病。依據本規范，醫方的濫用靜脈穿剌留置導管輸液技術(shù)，導致患者發(fā)生靜脈血栓、肺血栓栓塞癥死亡。對于上述醫療行為事實(shí)及患方引用的診療規范，人民法院查明相關(guān)事實(shí)及診療規范，是可以對醫方是否違反了診療規范作出判斷的。因此，人民法院適當了解相關(guān)的診療規范可以減少對于鑒定的依賴(lài)。

法律促進(jìn)

醫療衛生行業(yè)內部公認，目前的醫療事故50%是完全可以避免的。從醫療質(zhì)量管理而言，可避免的醫療事故基本上都是未能遵守相關(guān)醫療衛生管理制度及診療技術(shù)規范等原因造成的。換言之，醫療衛生行業(yè)從業(yè)人員在遵守相關(guān)法律法規和診療技術(shù)規范方面，是亟待加強的。

《侵權責任法》第五十八條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過(guò)錯：違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定?！绷⒎ㄉ喜捎眠@一過(guò)錯推定原則，表明了立法上對醫方遵守法律、行政法規、規章及其它診療技術(shù)規范等醫療行為強制性規范的態(tài)度。如果醫療機構從業(yè)人員迫于本法的強制性規范，能更加自覺(jué)、嚴格地遵守上述各種規范，未來(lái)的醫療事故發(fā)生率會(huì )大幅度降低。如此，《侵權責任法》將既是一部處理醫療損害的法律，也是一部預防醫療損害發(fā)生的法律，屆時(shí)，該法律必將成為一部具劃時(shí)代意義的人人交口稱(chēng)贊的法律。然而，要確?！肚謾嘭熑畏ā纺墚a(chǎn)生上述良好的社會(huì )效果和法律效果，筆者認為：需要同時(shí)解決如下幾個(gè)方面的問(wèn)題：

第一、如何認定醫方“違反法律、行政法規、規章以及其他有關(guān)診療規范的規定”

由于醫療行為的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，要認定一醫療行為是否違反相關(guān)規范，僅憑法律規范或常識進(jìn)行認定是比較困難的。以往用以解決這個(gè)問(wèn)題的方法是，地級市以上的醫學(xué)會(huì )組織進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定，這個(gè)方法實(shí)施七年來(lái)飽受爭議。那么《侵權責任法》實(shí)施后是否還會(huì )繼續用這種方法來(lái)認定醫方是否違反規范，將是人們非常關(guān)注的問(wèn)題。筆者認為，如果將來(lái)仍然采用醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定的辦法，新的《侵權責任法》將難以產(chǎn)生人們期待的社會(huì )效果和法律效果。

第二、人民法院審理醫療損害案件時(shí)，對于憑法律和常識能作出判斷的問(wèn)題，應當獨立作出判斷

當前的醫療損害訴訟中，人民法院幾乎對于所有涉及醫療訴訟的問(wèn)題都要求進(jìn)行鑒定，很少直接對醫療問(wèn)題作出獨立判斷，這就使得醫療訴訟時(shí)間過(guò)長(cháng)、反復鑒定，從而導致醫療訴訟案件審理的法律效果及社會(huì )效果難以達到理想效果。

北京長(cháng)濟律師事務(wù)所朱壽全醫療事故訴訟團認為，在《侵權責任法》實(shí)施后的法律背景下，人民法院應當對于醫方可能存在的諸如隱匿或拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或銷(xiāo)毀病歷資料等憑常識就可判斷的問(wèn)題直接作出獨立判斷。

第三、醫療訴訟的審判應考慮更多地吸收具有醫療、法律雙重背景的人民陪審員參加審理案件

醫療損害訴訟案件一般來(lái)講法律關(guān)系相對簡(jiǎn)單，而作為實(shí)體意義上的醫療爭議內容卻十分復雜、專(zhuān)業(yè)，因此審理醫療損害訴訟案件時(shí)，合議庭中如有醫療及法律背景的人民陪審員參加，必將對于醫療損害案件的審理產(chǎn)生良好促進(jìn)作用。

第四、國家應鼓勵、支持民間醫療損害咨詢(xún)機構在醫療損害案中更多地發(fā)揮有益的中立作用

由于醫療損害案件的強專(zhuān)業(yè)性，患方當事人及其律師往往難于準確質(zhì)疑醫方的醫療過(guò)錯，對此，民間的專(zhuān)業(yè)醫療損害咨詢(xún)機構或個(gè)人可以站在中立的立場(chǎng)上，更好地發(fā)揮專(zhuān)業(yè)指導作用，指導患方當事人準確訴訟，引導無(wú)需訴訟的案件在早期得到妥當處理，引導訴訟案件科學(xué)正確訴訟，從而有效化解醫患雙方矛盾，為構建和諧醫患關(guān)系、和諧社會(huì )關(guān)系添磚加瓦。

五、醫療機構及其從業(yè)人員應當嚴格遵守“診療規范”

大量醫療損害訴訟案件表明，相當數量的醫療損害事件起因于醫療行為違反相關(guān)的“診療規范”。以新生兒出生缺陷醫療損害糾紛為例，可以了解相關(guān)“診療規范”在醫療行為中被遵守的狀態(tài)。

為了提高我國出生人口素質(zhì)，減少出生缺陷的發(fā)生，國家及各地方政府分別制定了《母嬰保健法》、《母嬰保健法實(shí)施辦法》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》、《產(chǎn)科B超檢查技術(shù)指南》等法律、法規、規章和技術(shù)規范，對防止人口出生缺陷的發(fā)生做出了非常嚴格的規定。然而，這些規定的落實(shí)情況并不十分理想，未能發(fā)揮應有的社會(huì )效果。

2009年9月10日北京市衛生局發(fā)布的健康播報公布：北京市出生缺陷總發(fā)生率在12年間增長(cháng)近1倍。2009年09月11日《財經(jīng)網(wǎng)》載文指出：廣東省統計局和廣東省婦女兒童工作委員會(huì )辦公室聯(lián)合發(fā)布的統計監測報告顯示，自2003年至2007年，新生兒出生缺陷發(fā)生率從每萬(wàn)人186例增加至每萬(wàn)人249例。浙江省政府等機構于2008年年底共同完成的《浙江省提高出生人口素質(zhì)問(wèn)題與對策研究》指出，浙江省人口出生缺陷發(fā)生率從2003年的每萬(wàn)人115.1例上升到2007年的每萬(wàn)人208.7例。江西省統計局的數據顯示，全省出生缺陷發(fā)生率由2000年的每萬(wàn)人102.6例增加至2006年的每萬(wàn)人151.2例。湖南省則從2001年的每萬(wàn)人91.77例增加至2006年的每萬(wàn)人166例?！皬目傮w數字上來(lái)看，中國的出生缺陷率，是在上升的?！敝袊錾毕荼O測中心一位不愿意透露姓名的專(zhuān)家告訴《財經(jīng)》記者。根據該中心主任朱軍的一份報告，在2007年的各類(lèi)出生缺陷中，先天性心臟病每萬(wàn)人25.1例，多指（趾）每萬(wàn)人16.3例，總唇裂每萬(wàn)人13.2例，是最常見(jiàn)的三種出生缺陷。曾有專(zhuān)家測算，在中國每年約2000萬(wàn)新生兒中，出生缺陷兒約占4%至6%，即80萬(wàn)至120萬(wàn)例；其中，肉眼可識別的先天畸形兒為20萬(wàn)至30萬(wàn)；每30秒至40秒，就有一個(gè)出生缺陷兒降生。中國每年的出生缺陷兒數量約占全球的五分之一。針對如此嚴重的出生缺陷發(fā)生率，產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷是防止人口素質(zhì)下降的最后一道關(guān)口。按照現有醫療技術(shù)，在產(chǎn)前篩查出具有先天性缺陷的胎兒并終止妊娠，技術(shù)上已經(jīng)很成熟，如果醫療機構能?chē)栏癜凑障嚓P(guān)的診療規范及法律法規范，新生兒出生缺陷的發(fā)生率應當是下降的。北京長(cháng)濟律師事務(wù)所醫療損害訴訟律師認為，醫療機構及其從業(yè)人員嚴格遵守“診療規范”，是我國加強“診療規范”建設的重要環(huán)節。

六、患方當事人也應當學(xué)習、研究“診療規范”

《侵權責任法》實(shí)施以后，患方如果能證明醫方的醫療行為違反了相關(guān)的診療技術(shù)規范，并導致患者醫療損害，則依據第58條第1款可推定醫方存在醫療過(guò)失。因此，在今后的醫療損害侵權訴訟中，患方能否證明醫方的醫療行為是否違反相關(guān)診療技術(shù)規范，將會(huì )成為訴訟成敗的重要因素。

因此，北京市長(cháng)濟律師事務(wù)所朱壽全醫療事故訴訟團認為，《侵權責任法》實(shí)施以后，患方需要深入研讀與自已疾病相關(guān)的診療技術(shù)規范，初步判斷醫方在對自已的醫療行為中是否違反了該技術(shù)規范，如果違反了該技術(shù)規范，同時(shí)又造成醫療損害，則應當依據該規范準確主張醫方醫療損害侵權責任。

但現實(shí)中困難的是，更多的患方當事人難以找到相關(guān)的診療技術(shù)規范，更難以讀懂相關(guān)的診療技術(shù)規范。所以患方當事人應用相關(guān)診療技術(shù)規范去衡量醫方的醫療行為是否存在過(guò)失，是很困難的。對此，相關(guān)當事人一定要事前先行充分咨詢(xún)，通過(guò)醫療技術(shù)團隊為您研判醫方是否存在醫療過(guò)失，并準確預測您的醫療損害訴訟案件是否具有相應的訴訟價(jià)值。