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腦梗死
腦血管疾病
病因和發(fā)病機制
由于腦血栓形成的病因基礎主要為動(dòng)脈粥樣硬化，因而產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見(jiàn)的病因。近期在全球范圍內進(jìn)行的INTERSTROKE研究結果顯示：腦梗死風(fēng)險中的90%可歸咎于10個(gè)簡(jiǎn)單的危險因素，它們依次是高血壓病、吸煙、腰臀比過(guò)大、飲食不當、缺乏體育鍛煉、糖尿病、過(guò)量飲酒、過(guò)度的精神壓力及抑郁、有基礎心臟疾病和高脂血癥。需要指出的是，以上大多數危險因素都是可控的。本病具體的病因及其作用機制如下所述。
血管壁本身的病變
最常見(jiàn)的是動(dòng)脈粥樣硬化，且常常伴有高血壓、糖尿病、高脂血癥等危險因素。其可導致各處腦動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變，但以大中型管徑（≥500μm）的動(dòng)脈受累為主，國人的顱內動(dòng)脈病變較顱外動(dòng)脈病變更多見(jiàn)。其次為腦動(dòng)脈壁炎癥，如結核、梅毒、結締組織病等。此外，先天性血管畸形、血管壁發(fā)育不良等也可引起腦梗死。由于動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于大血管的分叉處和彎曲處，故腦血栓形成的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈的起始部和虹吸部、大腦中動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段等。當這些部位的血管內膜上的斑塊破裂后，血小板和纖維素等血液中有形成分隨后黏附、聚集、沉積形成血栓，而血栓脫落形成栓子可阻塞遠端動(dòng)脈導致腦梗死。腦動(dòng)脈斑塊也可造成管腔本身的明顯狹窄或閉塞，引起灌注區域內的血液壓力下降、血流速度減慢和血液黏度增加，進(jìn)而產(chǎn)生局部腦區域供血減少或促進(jìn)局部血栓形成出現腦梗死癥狀。
腦梗死
血液成分改變
真性紅細胞增多癥、高黏血癥、高纖維蛋白原血癥、血小板增多癥、口服避孕藥等均可致血栓形成。少數病例可有高水平的抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S或抗血栓Ⅲ缺乏伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。這些因素也可以造成腦動(dòng)脈內的栓塞事件發(fā)生或原位腦動(dòng)脈血栓形成。
其他
藥源性、外傷所致腦動(dòng)脈夾層及極少數不明原因者。
病理生理
本病的病理生理過(guò)程實(shí)質(zhì)上是在動(dòng)脈粥樣硬化基礎上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過(guò)程。由于腦動(dòng)脈有一定程度的自我代償功能，因而在長(cháng)期腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成中，并無(wú)明顯的臨床表現出現。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應血流中斷的4-6分鐘內其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過(guò)程可分為以腦動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過(guò)程為主的腦動(dòng)脈病變期和腦動(dòng)脈內血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變的過(guò)程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周?chē)嬖谔幱谌毖獱顟B(tài)但尚未完全梗死的腦區域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎。
臨床表現
本病好發(fā)50~60歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有動(dòng)脈硬化、高血壓、高脂血癥或糖尿病等危險因素或對應的全身性非特異性癥狀。腦梗死的前驅癥狀無(wú)特殊性，部分患者可能有頭昏、一時(shí)性肢體麻木、無(wú)力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現。而這些癥狀往往由于持續時(shí)間較短和程度輕微而被患者及家屬忽略。腦梗死發(fā)病起病急，多在休息或睡眠中發(fā)病，其臨床癥狀在發(fā)病后數小時(shí)或1~2天達到高峰。神經(jīng)系統的癥狀與閉塞血管供血區域的腦組織及鄰近受累腦組織的功能有關(guān)，這有利于臨床工作者較準確地對其病變位置定位診斷。以下將按主要腦動(dòng)脈供血分布區對應的腦功能缺失癥狀敘述本病的臨床表現。
頸內動(dòng)脈閉塞綜合征
病灶側單眼黑蒙，或病灶側Horner征（因頸上交感神經(jīng)節后纖維受損所致的同側眼裂變小、瞳孔變小、眼球內陷及面部少汗）；對側偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲等（大腦中動(dòng)脈或大腦中、前動(dòng)脈缺血表現）；優(yōu)勢半球受累還可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢半球受累可出現體像障礙等。盡管頸內動(dòng)脈供血區的腦梗死出現意識障礙較少，但急性頸內動(dòng)脈主干閉塞可產(chǎn)生明顯的意識障礙。
大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征
最為常見(jiàn)。
（一）主干閉塞：出現對側中樞性面舌癱和偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向性偏盲；可伴有不同程度的意識障礙；若優(yōu)勢半球受累還可出現失語(yǔ)，非優(yōu)勢半球受累可出現體象障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞：上分支閉塞可出現病灶對側偏癱和感覺(jué)缺失，Broca失語(yǔ)（優(yōu)勢半球）或體象障礙（非優(yōu)勢半球）；下分支閉塞可出現Wernicke失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)和行為障礙等，而無(wú)偏癱。
（三）深穿支閉塞：對側中樞性上下肢均等性偏癱，可伴有面舌癱；對側偏身感覺(jué)障礙，有時(shí)可伴有對側同向性偏癱；優(yōu)勢半球病變可出現皮質(zhì)下失語(yǔ)。
大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞：前交通動(dòng)脈以后閉塞時(shí)額葉內側缺血，出現對側下肢運動(dòng)及感覺(jué)障礙，因旁中央小葉受累小便不易控制，對側出現強握、摸索及吸吮反射等額葉釋放癥狀。若前交通動(dòng)脈以前大腦前動(dòng)脈閉塞時(shí)，由于有對側動(dòng)脈的側支循環(huán)代償，不一定出現癥狀。如果雙側動(dòng)脈起源于同一主干，易出現雙側大腦前動(dòng)脈閉塞，出現淡漠、欣快等精神癥狀，雙側腦性癱瘓、二便失禁、額葉性認知功能障礙。
（二）皮質(zhì)支閉塞：對側下肢遠端為主的中樞性癱瘓，可伴有感覺(jué)障礙；對側肢體短暫性共濟失調、強握反射及精神癥狀。
（三）深穿支閉塞：對側中樞性面舌癱及上肢近端輕癱。
大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征
（一）主干閉塞：對側同向性偏盲、偏癱及偏身感覺(jué)障礙，丘腦綜合征，主側半球病變可有失讀癥。
（二）皮質(zhì)支閉塞：因側支循環(huán)豐富而很少出現癥狀，仔細檢查科發(fā)現對側同向性偏盲或象限盲，伴黃斑回避，雙側病變可有皮質(zhì)盲；頂枕動(dòng)脈閉塞可見(jiàn)對側偏盲，可有不定型幻覺(jué)癇性發(fā)作，主側半球受累還可出現命名性失語(yǔ)；距狀動(dòng)脈閉塞出現對側偏盲或象限盲。
（三）深穿支閉塞：丘腦穿通動(dòng)脈閉塞產(chǎn)生紅核丘腦綜合征，如病灶側小腦性共濟失調、肢體意向性震顫、短暫的舞蹈樣不自主運動(dòng)、對側面部感覺(jué)障礙；丘腦膝狀體動(dòng)脈閉塞可出現丘腦綜合征，如對側感覺(jué)障礙（深感覺(jué)為主），以及自發(fā)性疼痛、感覺(jué)過(guò)度、輕偏癱和不自主運動(dòng)，可伴有舞蹈、手足徐動(dòng)和震顫等錐體外系癥狀；中腦支閉塞則出現大腦腳綜合征（Weber綜合征），如同側動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對側中樞性面舌癱和上下肢癱；或Benedikt綜合征，同側動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對側不自主運動(dòng)，對側偏身深感覺(jué)和精細觸覺(jué)障礙。
椎基底動(dòng)脈閉塞綜合征
（二）中腦梗死，常見(jiàn)綜合征如下：
1.Weber綜合征、同側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹和對側面舌癱和上下肢癱。
2.Benedikt綜合征、同側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側肢體不自主運動(dòng)，對側偏身深感覺(jué)和精細觸覺(jué)障礙。
3.Claude綜合征、同側動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，對側小腦性共濟失調。
4.Parinaud綜合征、垂直注視麻痹。
（三）腦橋梗死，常見(jiàn)綜合征如下：
1.Foville綜合征、同側周?chē)悦姘c，雙眼向病灶對側凝視，對側肢體癱瘓。
2.Millard-Gubler綜合征、同側面神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹，對側偏癱。
4.閉鎖綜合征，又稱(chēng)為睜眼昏迷、系雙側腦橋中下部的副側基底部梗死?；颊咭庾R清楚，因四肢癱瘓、雙側面癱及球麻痹，故不能言語(yǔ)、不能進(jìn)食、不能做各種運動(dòng)，只能以眼球上下運動(dòng)來(lái)表達自己的意愿。
（四）延髓梗死
最常見(jiàn)的是Wallenberg綜合征（延髓背外側綜合征），表現為眩暈，眼球震顫，吞咽困難，病灶側軟腭及聲帶麻痹，共濟失調，面部痛溫覺(jué)障礙，Horner綜合征，對側偏身痛溫覺(jué)障礙。
（五）基底動(dòng)脈尖綜合征
基底動(dòng)脈尖綜合征是椎-基底動(dòng)脈供血障礙的一種特殊類(lèi)型，即基底動(dòng)脈頂端2cm內包括雙側大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈及基底動(dòng)脈頂端呈“干”字形的5條血管閉塞所產(chǎn)生的綜合征。其常由栓塞引起，梗死灶可分布于枕葉、顳葉、丘腦、腦干和小腦，出現眼部癥狀，意識行為異常及感覺(jué)運動(dòng)障礙等癥狀。
分水嶺腦梗死
系兩支或以上動(dòng)脈分布區的交界處或同一動(dòng)脈不同分支分布區的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。結合影像檢查可將其分為以下常見(jiàn)類(lèi)型：皮質(zhì)前型，如大腦前與大腦中動(dòng)脈供血區的分水嶺，出現以上肢為主的中樞性偏癱及偏身感覺(jué)障礙，優(yōu)勢側病變可出現經(jīng)皮質(zhì)性運動(dòng)性失語(yǔ)，其病灶位于額中回，可沿前后中央回上不呈帶狀前后走行，可直達頂上小葉；皮質(zhì)后型，病灶位于頂、枕、顳交界處，如大腦中與大腦后動(dòng)脈，或大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支間的分水嶺區，其以偏盲最常見(jiàn)，可伴有情感淡漠，記憶力減退和Gerstmann綜合征；皮質(zhì)下型：如大腦前、中、后動(dòng)脈皮質(zhì)支與深穿支或大腦前動(dòng)脈回返支（Heubner動(dòng)脈）與大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈間的分水嶺區梗死，可出現純運動(dòng)性輕偏癱和（或）感覺(jué)障礙、不自主運動(dòng)等。
值得注意的是，臨床上許多患者的臨床癥狀及體征并不符合上述的單支腦動(dòng)脈分布區梗死的典型綜合征，而表現為多個(gè)臨床綜合征的組合。同時(shí)，腦動(dòng)脈的變異和個(gè)體化側枝循環(huán)代償能力的差異也是臨床表現不典型的重要因素。因而，臨床醫生需要結合一定的輔助檢查手段，以充分理解相應腦梗死的臨床表現。
檢查
一般檢查
特殊檢查
主要包括腦結構影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。
（一）腦結構影像檢查
1．頭顱CT
頭顱CT是最方便和常用的腦結構影像檢查。在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內），CT可以發(fā)下一些細微的早期缺血改變：如大腦中動(dòng)脈高密度征、皮層邊緣（尤其是島葉）以及豆狀核區灰白質(zhì)分界不清楚和腦溝消失等。但是CT對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，尤其后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。大多數病例在發(fā)病24小時(shí)后CT可顯示均勻片狀的低密度梗死灶，但在發(fā)病2-3周內由于病灶水腫消失導致病灶與周?chē)＝M織密度相當的‘模糊效應’，CT難以分辨梗死病灶。
2．頭顱MRI
標準的MRI序列（T1、T2和Flair相）可清晰顯示缺血性梗死、腦干和小腦梗死、靜脈竇血栓形成等，但對發(fā)病幾小時(shí)內的腦梗死不敏感。彌散加權成像（DWI）可以早期（發(fā)病2小時(shí)內）顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。結合表觀(guān)彌散系數（ADC），DWI對早期梗死的診斷敏感性達到88%~100%，特異性達到95%~100%。
（二）腦血管影像學(xué)
1．頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒（TCD）
目前腦血管超聲檢查最常用的檢測顱內外血管狹窄或閉塞、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的無(wú)創(chuàng )手段，亦可用于手術(shù)中微栓子的檢測。目前頸動(dòng)脈超聲對顱外頸動(dòng)脈狹窄的敏感度可達80%以上特異度可超過(guò)90%，而TCD對顱內動(dòng)脈狹窄的敏感度也可達70%以上，特異度可超過(guò)90%。但由于血管超聲技術(shù)操作者主觀(guān)性影響較大，且其準確性在總體上仍不及MRA/CTA及DSA等有創(chuàng )檢查方法，因而目前的推薦意見(jiàn)認為腦血管超聲檢查（頸部血管超聲和TCD）可作為首選的腦血管病變篩查手段，但不宜將其結果作為血管干預治療前的腦血管病變程度的唯一判定方法。
2．磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）
MRA和CTA是對人體創(chuàng )傷較小的血管成像技術(shù)，其對人體有創(chuàng )的主要原因系均需要使用對比劑，CTA尚有一定劑量的放射線(xiàn)。二者對腦血管病變的敏感度及特異度均較腦血管超聲更高，因而可作為腦血管評估的可靠檢查手段。
3．數字減影血管造影（DSA）
腦動(dòng)脈的DSA是評價(jià)顱內外動(dòng)脈血管病變最準確的診斷手段，也是腦血管病變程度的金標準，因而其往往也是血管內干預前反映腦血管病變最可靠的依據。DSA屬于有創(chuàng )性檢查，通常其致殘及致死率不超過(guò)1%。
（三）腦灌注檢查和腦功能評定
1．腦灌注檢查的目的在于評估腦動(dòng)脈血流在不同腦區域的分布情況，發(fā)病早期的快速完成的灌注影像檢查可區分核心梗死區和缺血半暗帶區域，從而有助于選擇再灌注治療的合適病例，此外其還有評估神經(jīng)保護劑療效、手術(shù)干預前評估等作用。目前臨床上較常用的腦灌注檢查方法有多模式MRI/PWI、多模式CT/CTP、SPECT和PET等。
2．腦功能評定 主要包括功能磁共振、腦電圖等對認知功能及情感狀態(tài)等特殊腦功能的檢查方法。
診斷
- 本病的診斷要點(diǎn)為：①中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現癥狀；④迅速出現局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續24小時(shí)以上，癥狀可在數小時(shí)或數日內逐漸加重；⑤多數患者意識清楚，但偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48小時(shí)后出現低密度灶。鑒別診斷1.腦出血發(fā)病更急，數分鐘或數小時(shí)內出現神經(jīng)系統局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似?？尚蓄^顱CT以鑒別。2.腦栓塞起病急驟，數秒鐘或數分鐘內癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死或其他栓子來(lái)源時(shí)應考慮腦栓塞。3.顱內占位、某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別?？尚蓄^顱CT或MRI鑒別。
治療
腦梗死屬于急癥，也是一個(gè)高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時(shí)內盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時(shí)內有條件的醫院可進(jìn)行適當的急性期血管內干預；確定個(gè)體化和整體化治療方案，依據患者自身的危險因素、病情程度等采用對應針對性治療，結合神經(jīng)外科、康復科及護理部分等多個(gè)科室的努力實(shí)現一體化治療，以最大程度提高治療效果和改善預后。具體治療措施如下：
一般治療：主要包括維持生命體征和預防治療并發(fā)癥。其中控制腦血管病危險因素，啟動(dòng)規范化二級預防措施為重要內容。
戒煙限酒，調整不良生活飲食方式
對所有有此危險因素的腦梗死患者及家屬均應向其普及健康生活飲食方式對改善疾病預后和預防再發(fā)的重要性。
規范化二級預防藥物治療
主要包括控制血壓、血糖和血脂水平的藥物治療。
1）控制血壓，在參考高齡、基礎血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg。糖尿病合并高血壓患者嚴格控制血壓在130/80mmHg以下，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類(lèi)在降低心腦血管事件方面獲益明顯。在急性期血壓控制方面應當注意以下幾點(diǎn)：
（2）缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續升高，收縮壓≥200 mmhg或舒張壓≥110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀(guān)察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。
在急性期血糖控制方面應當注意以下兩點(diǎn)：
（l）血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。
（2）血糖低于2.8 mmol/L時(shí)可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。
3）調脂治療對腦梗死患者的血脂調節藥物治療的幾個(gè)推薦意見(jiàn)如下：
（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進(jìn)行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類(lèi)藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30%～40%。
（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動(dòng)脈粥樣硬化病變但無(wú)確切的易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據或外周動(dòng)脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應將LDL-C降至2.07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%。
（3）對于有顱內外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強化他汀類(lèi)藥物治療，建議目標LDL-C<2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%。
（4）長(cháng)期使用他汀類(lèi)藥物總體上是安全的。他汀類(lèi)藥物治療前及治療中，應定期監測肌痛等臨床癥狀及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基轉移酶）、肌酶（肌酸激酶）變化，如出現監測指標持續異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀(guān)察（供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時(shí)停藥觀(guān)察）；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯(lián)合使用時(shí)，應注意合理配伍并監測不良反應。
（5）對于有腦出血病史或腦出血高風(fēng)險人群應權衡風(fēng)險和獲益，建議謹慎使用他汀類(lèi)藥物。
特殊治療
主要包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經(jīng)病保護劑、血管內介入治療和手術(shù)治療等。
1）溶栓治療，靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓的適應癥及禁忌癥基本一致。本文以靜脈溶栓為例詳細介紹其相關(guān)注意問(wèn)題。
（1）對缺血性腦卒中發(fā)病3h內和3～4.5h的患者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內靜脈推注，其余持續滴注th，用藥期間及用藥24h內應如前述嚴密監護患者。
（2）發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200 ml，持續靜脈滴注30 min，用藥期間應如前述嚴密監護患者。
（3）發(fā)病6h內由大腦中動(dòng)脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴格選擇后可在有條件的醫院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。
（4）發(fā)病24h內由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。
（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗血小板聚集或抗凝藥物治療者，應推遲到溶栓24h后開(kāi)始。
（6）臨床醫生應該在實(shí)施溶栓治療前與患者及家屬充分溝通，向其告知溶栓治療可能的臨床獲益和承擔的相應風(fēng)險。
①溶栓適應證：
A．年齡18-80歲；
B．發(fā)病4.5h以?xún)龋╮tPA）或6h內（尿激酶）；
C．腦功能損害的體征持續存在超過(guò)th，且比較嚴重；
D．腦CT已排除顱內出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；
E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。
②溶栓禁忌證：
A．既往有顱內出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內有胃腸或泌尿系統出血；近2周內進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。
B．近3個(gè)月內有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。
C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者。
E．已口服抗凝藥，且INR>15； 48h內接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。
F．血小板計數低于100×109/L，血糖<27mmol/L。
G．血壓：收縮壓> 180 mmhg，或舒張壓>100 mmhg。
H．妊娠。
I．患者或家屬不合作。
J．其它不適合溶栓治療的條件。
2）抗血小板聚集治療，急性期（一般指腦梗死發(fā)病6小時(shí)后至2周內，進(jìn)展性卒中稍長(cháng)）的抗血小板聚集推薦意見(jiàn)如下：（1）對于不符合溶栓適應證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg/d。急性期后可改為預防劑量50-150 mg/d；（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開(kāi)始使用；（3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。此外，在抗血小板聚集二級預防的應用中需要注意以下幾點(diǎn)：
（1）對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發(fā)；2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50~325 mg/d）都可以作為首選藥物；有證據表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著(zhù)；（3）不推薦常規應用雙重抗血小板藥物。但對于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林。
3）抗凝治療，主要包括肝素、低分子肝素和華法林。其應用指征及注意事項如下：
（1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。
（2）關(guān)于少數特殊患者（如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等）的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇。
（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑。
（4）無(wú)抗凝禁忌證的動(dòng)脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時(shí)間50~70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.0~3.0），通常使用3~6個(gè)月；隨訪(fǎng)6個(gè)月如果仍然存在動(dòng)脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長(cháng)期治療。
4）神經(jīng)保護劑，如自由基清除劑、電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑、興奮性氨基酸受體阻斷劑等，對急性期腦梗死患者可試用此類(lèi)藥物治療。
5）其它特殊治療，如血管內干預治療和外科手術(shù)治療，有條件的醫院可對合適的腦梗死患者進(jìn)行急性期血管內干預和外科手術(shù)治療，如對發(fā)病6小時(shí)內的腦梗死病例可采用動(dòng)脈溶栓及急性期支架或機械取栓治療；對大面積腦梗死病例必要時(shí)可采用去骨板減壓術(shù)治療。
并發(fā)癥的防治
腦梗死急性期和恢復期容易出現各種并發(fā)癥，其中吸入性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞、吞咽困難所致?tīng)I養不良等可明顯增加不良預后的風(fēng)險。因而對這些并發(fā)癥的有效防治和密切護理也是腦梗死規范化治療過(guò)程中一個(gè)關(guān)鍵的環(huán)節。
康復治療和心理調節治療
預防
本病的病死率約為10%，致殘率可達50%以上。存活者的復發(fā)率高達40%，腦梗死復發(fā)可嚴重削弱患者的日常生活和社會(huì )功能，而且可明顯增加死亡率。
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常見(jiàn)的腦血管疾病
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短暫性腦缺血發(fā)作
短暫性腦缺血發(fā)作是一種腦血管疾病。本病好發(fā)于中老年人，男性多于女性。本病的發(fā)生，與血管病變、血流減少、血液成分改變等多種因素有關(guān)?？杀憩F為一只眼睛視力突然模糊或失明、一側臉部或身體突然麻木?；虮憩F為眩暈、惡心、嘔吐、站立不穩等。短暫性腦缺血發(fā)作的癥狀常會(huì )自行消失，治療的目的主要是防止它再次發(fā)生，或防止腦卒中發(fā)生。主要包括藥物治療和手術(shù)治療兩個(gè)方面。短暫性腦缺血發(fā)作會(huì )造成腦功能損害，從而降低患者的生活質(zhì)量。部分患者經(jīng)治療后，預后良好。部分患者可能會(huì )繼續發(fā)作；少數患者可能會(huì )發(fā)展為腦梗死。
腦梗死
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尚可名片
這家伙太懶了，什么都沒(méi)寫(xiě)！
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