新生兒肺炎（新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎）
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新生兒肺炎
新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎
新生兒肺炎是指新生兒吸入羊水、胎糞、乳汁或繼發(fā)感染引起的肺炎。新生兒肺炎有吸入性和感染性肺炎兩種。羊水吸入性肺炎表現為復蘇后即出現呼吸困難、唇面及甲床青紫，可從口腔中流出液體或泡沫；胎糞吸入性肺炎表現為新生兒復蘇后出現呼吸淺快、鼻煽、三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋骨間隙及劍突凹陷）、唇面及甲床青紫、呼吸困難或窘迫；乳汁吸入性肺炎表現為哺乳后突然呼吸暫停、唇面及甲床青紫、嗆咳、氣道內有乳汁吸出、三凹征；感染性肺炎常見(jiàn)發(fā)熱、反應遲鈍、昏迷、抽搐、呼吸困難、吐沫、三凹征等。治療新生兒肺炎主要依靠一般治療、支持治療和藥物治療。新生兒肺炎不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種并發(fā)癥，可危及生命。新生兒肺炎經(jīng)及時(shí)有效的治療后一般可治愈。
疾病病因
1.新生兒吸入性肺炎
新生兒由于吸入羊水、胎糞或乳汁后引起肺部化學(xué)性炎癥反應/繼發(fā)感染統稱(chēng)新生兒吸入肺炎。
（1）羊水吸入肺炎
在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫，出現喘氣時(shí)，由于羊水內的脫落上皮細胞阻塞末端氣道而引起呼吸困難，繼之出現肺部化學(xué)性炎癥改變或繼發(fā)感染。
（2）胎糞吸入性肺炎
①在>42周胎齡分娩者，羊水胎糞污染發(fā)生率超過(guò)30%，在<34周者極少有胎糞排入羊水。羊水胎糞污染曾被作為胎兒宮內窘迫的同義詞，但其與Apgar評分、胎心異常、臍血pH等不十分相關(guān)，因此羊水胎糞污染伴胎心異常是胎兒窘迫和圍產(chǎn)期出現并發(fā)癥的標志。
②胎兒正常的宮內呼吸活動(dòng)不會(huì )導致胎糞的吸入，而在明顯的宮內缺氧所引起的胎兒窘迫，出現喘氣時(shí)，可使胎糞進(jìn)入小氣道或肺泡。臨床有嚴重的羊水胎糞污染、胎心過(guò)快、臍動(dòng)脈pH值低等都提示有胎糞吸入的可能而需積極干預。
③如宮內已有胎糞吸入或有羊水胎糞污染而生后大氣道胎糞未被及時(shí)清除，隨著(zhù)呼吸的建立胎糞可進(jìn)入遠端氣道，胎糞首先引起小氣道機械性梗阻，當完全梗阻時(shí)可出現肺不張；當胎糞部分阻塞呼吸道時(shí)，可產(chǎn)生活瓣樣效應，氣體易于吸入而不易呼出，出現肺氣腫，進(jìn)一步可發(fā)展為縱隔氣腫或氣胸等氣漏。由于吸入的胎糞對小氣道的刺激，可引起化學(xué)性炎癥和肺間質(zhì)水腫；化學(xué)性炎癥時(shí)肺氣腫可持續存在而肺萎陷更為明顯。胎糞中引起表面活性物質(zhì)滅活的成分有溶蛋白酶、游離脂肪酸、膽鹽、胎毛等多種物質(zhì)可使肺表面活性物質(zhì)滅活。
④在窒息、低氧的基礎上，胎糞吸入所致的肺不張、肺萎陷、化學(xué)性炎癥損傷、肺表面活性物質(zhì)的繼發(fā)性滅活可進(jìn)一步加重肺萎陷、通氣不足和低氧。從而使肺血管不能適應生后的環(huán)境而下降，出現持續增高，即新生兒持續肺動(dòng)脈高壓。約1/3的患兒可并發(fā)此癥。
（3）乳汁吸入性肺炎
早產(chǎn)兒或患支氣管肺發(fā)育不良者最易發(fā)生胃內容的反流吸入；在吞咽障礙、食管閉鎖或氣管食管瘺、嚴重腭裂或兔唇者每次喂養的量過(guò)多等也易發(fā)生乳汁吸入。吸入前由于局部刺激，引起會(huì )厭的保護性關(guān)閉，患兒出現呼吸暫停，臨床表現為呼吸道梗阻癥狀；吸入后出現呼吸窘迫和相應的X線(xiàn)片肺部浸潤灶，臨床表現與感染性肺炎常難以鑒別。由于肺水腫、出血等使肺順應性降低，也可繼發(fā)細菌感染在乳汁吸入性肺炎，氣管吸出物可見(jiàn)乳汁或見(jiàn)帶脂質(zhì)的巨噬細胞。
2.新生兒感染性肺炎
產(chǎn)前及產(chǎn)時(shí)感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內吸入污染羊水所致肺炎相仿，細菌感染以革蘭陰性桿菌較多見(jiàn)，此外有B組鏈球菌、沙眼衣原體、解脲脲原體及CMV(巨細胞病毒)等病毒。產(chǎn)后感染以直接接觸嬰兒者患呼吸道感染時(shí)易傳給新生兒；臍炎、皮膚感染和敗血癥時(shí)，病原體經(jīng)血行傳播至肺而致肺炎；醫用暖箱、吸引器、霧化吸入器、氣管插管等消毒不嚴格，醫護人員無(wú)菌觀(guān)念不強、洗手不勤，輸入含有CMV、HIV等病毒的血制品等，均可致病。醫源性感染的高危因素：
①出生體重<1500g；
②長(cháng)期住院；
③病房過(guò)于擁擠、消毒制度不嚴；
④護士過(guò)少；
⑤醫護人員無(wú)菌觀(guān)念差；
⑥濫用抗生素；
⑧多種侵入性操作，氣管插管72小時(shí)以上或多次插管。病原體細菌以金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌為多見(jiàn)。許多機會(huì )致病菌如克雷白菌、銅綠假單胞菌、枸櫞酸桿菌、表皮葡萄球菌、不動(dòng)桿菌在新生兒也可致病。我國近年來(lái)在肺炎和敗血癥新生兒中表皮葡萄球菌的陽(yáng)性率不斷增加。另外，厭氧菌、沙眼衣原體、深部真菌感染呈上升趨勢，亦應引起重視。病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒感染多見(jiàn)，見(jiàn)于晚期新生兒。易發(fā)生流行，同時(shí)繼發(fā)細菌感染。出生后亦可發(fā)生CMV感染，病情比宮內感染輕。其他：如卡氏肺囊蟲(chóng)、解脲脲原體、衣原體都可致肺炎。
疾病癥狀
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
復蘇后即出現呼吸困難、青紫，可從口腔中流出液體或泡沫，肺部聽(tīng)診有濕啰音，一般癥狀和體征持續時(shí)間超過(guò)72小時(shí)。
（2）胎糞吸入性肺炎
癥狀的輕重與吸入的羊水性質(zhì)（稀薄或黏稠）和量的多少有關(guān)。臨床可從輕微呼吸困難到嚴重的呼吸窘迫。新生兒復蘇后即出現呼吸淺快（>60次/分）、鼻煽、三凹征、呻吟和發(fā)紺，嚴重者可出現呼吸衰竭。胸廓隆起呈桶狀，早期兩肺有粗濕啰音，以后出現細濕啰音。上述癥狀和體征于生后12～24小時(shí)更為明顯。并發(fā)氣胸或縱隔氣腫時(shí)呼吸困難突然加重，呼吸音明顯減低；并發(fā)持續肺動(dòng)脈高壓時(shí)表現為持續嚴重發(fā)紺，對一般氧療無(wú)反應；并發(fā)心功能不全時(shí)，心率增快，肝臟增大。臨床呼吸困難常持續至生后數天至數周。
（3）乳汁吸入性肺炎
哺乳后突然出現呼吸停止、青紫或嗆咳，氣道內有乳汁吸出；臨床突然出現呼吸窘迫、三凹征、肺部濕啰音增多，且癥狀和體征持續時(shí)間超過(guò)72小時(shí)；有引起吸入的原發(fā)病表現。注意并發(fā)癥的臨床表現，如繼發(fā)感染、心功能不全等。
2.新生兒感染性肺炎
肺炎時(shí)，由于氣體交換面積減少，和病原體的作用，可發(fā)生不同程度的缺氧和感染中毒癥狀，如低體溫，反應差，昏迷，抽搐以及呼吸、循環(huán)衰竭?？捎啥舅?、炎癥細胞因子、缺氧及代謝紊亂、免疫功能失調引起。缺氧的發(fā)生可由于下列因素引起：小氣道因炎癥、水腫而增厚，管腔變小甚至堵塞。如小支氣管完全堵塞，則可引起肺不張。病原菌侵入肺泡后損傷肺泡，促發(fā)炎癥介質(zhì)與抗炎因子的產(chǎn)生，加重組織破壞，使促纖維因子增加，使肺纖維化。炎癥使PS（磷脂酰絲氨酸）生成減少、滅活增加，可致微型肺不張，使肺泡通氣下降。肺透明膜形成、肺泡壁炎癥、細胞浸潤及水腫，致肺泡膜增厚，引起換氣性呼吸功能不全。當細胞缺氧時(shí)，組織對氧的攝取和利用不全，加上新生兒胎兒血紅蛋白高，2，3-DPG（2，3-二磷酸甘油酸）低，易造成組織缺氧，以及酸堿平衡失調，胞漿內酶系統受到損害，不能維持正常功能，可引起多臟器炎性反應及功能障礙，導致多器官功能衰竭。
疾病診斷
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①病史：有胎兒宮內窘迫史或生后窒息史；
②臨床表現；
③X線(xiàn)檢查。
（2）胎糞吸入性肺炎
①病史：常有明確的缺氧病史，如胎兒宮內窘迫（胎動(dòng)和/或胎心異常）、產(chǎn)時(shí)窒息或慢性宮內缺氧病史；有羊水胎糞污染的證據，如羊水中混有胎糞、胎盤(pán)及患兒指趾甲、皮膚、臍帶糞染以及口、鼻腔吸引物中含有胎糞；氣管插管時(shí)聲門(mén)處或氣管內吸引物可見(jiàn)胎糞。
②臨床表現。
③相關(guān)檢查。
（3）乳汁吸入性肺炎
②臨床表現。
③X線(xiàn)表現。
2.新生兒感染性肺炎
①病史：注意詢(xún)問(wèn)高危因素。如宮內-孕婦妊娠期感染史（早期病毒為主，晚期細菌為主）、羊水穿刺操作、絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等；產(chǎn)時(shí)-胎兒宮內窘迫、產(chǎn)程延長(cháng)、羊水有臭味或胎盤(pán)糟粕等；生后-呼吸道感染患者接觸史、臍炎、皮膚感染以及有院內感染的高危因素如出生體重<1500g、長(cháng)期住院、機械通氣超過(guò)72小時(shí)、侵入性操作、長(cháng)期靜脈營(yíng)養等。
②臨床表現：宮內感染多于生后3天內出現癥狀，產(chǎn)時(shí)或生后感染多在出生3天后發(fā)病。臨床輕重不一。輕癥僅呼吸增快，重癥呼吸困難明顯，伴呻吟、吐沫、呼吸節律不整或呼吸暫停等?？砂榘l(fā)熱或低體溫、反應差、吃奶差等感染中毒癥狀。肺部可及濕啰音。重癥常并發(fā)心力衰竭、DIC、休克、持續肺動(dòng)脈高壓、肺出血等。
③X線(xiàn)檢查是重要的診斷依據。X線(xiàn)特點(diǎn)因病原體不同而異，病毒感染時(shí)僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時(shí)兩肺野有斑片狀密度增高陰影，可伴肺大皰、膿氣胸。早發(fā)型B組溶血性鏈球菌感染肺炎胸片改變與RDS不易區別。
④血液檢查：細菌感染時(shí)中性粒細胞增加，核左移，血小板可降低。臍血IgM可升高。細菌感染時(shí)血CRP（C反應蛋白）多升高。⑤病原學(xué)的檢測：氣管分泌物涂片及培養，必要時(shí)做血培養。出生后1小時(shí)內胃液及生后8小時(shí)內氣管分泌物涂片和培養均可提示宮內感染的致病菌。血清特異性IgM以及病原PCR（聚合酶鏈反應）檢測。⑥血氣分析：判斷呼吸衰竭及類(lèi)型。
病史
有胎兒宮內窘迫史、生后窒息史、孕婦妊娠期感染史等。
血液檢查
細菌感染時(shí)中性粒細胞增加，血C反應蛋白（CRP）、白細胞多升高，核左移，血小板可降低。
動(dòng)脈血氣顯示有低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性或混合性酸中毒。
胸部X線(xiàn)檢查
羊水吸入性肺炎，可見(jiàn)密度較淡的斑片狀陰影。
胎糞吸入性肺炎，可見(jiàn)兩肺散在密度增高的粗顆?；蚱瑺?、云絮狀陰影。
乳汁吸入性肺炎，可見(jiàn)肺門(mén)陰影增寬，肺紋理增粗或出現斑片影。
感染性肺炎，病毒感染時(shí)僅示兩肺紋理粗或散在片狀陰影；細菌感染時(shí)兩肺野有斑片狀密度增高陰影。
一些其他疾病也可能會(huì )出現呼吸困難等類(lèi)似的癥狀，容易與新生兒肺炎混淆，這些疾病有呼吸窘迫綜合征等。
如果出現上述類(lèi)似的癥狀，需要及時(shí)去醫院就診，請醫生進(jìn)行檢查和診斷。醫生主要通過(guò)臨床癥狀、血液檢查（血常規、血氣分析等）、胸部X線(xiàn)檢查等排除其他疾病，做出診斷。
疾病治療
1.新生兒吸入性肺炎
（1）羊水吸入肺炎
①對癥治療：根據缺氧程度選擇頭罩吸氧，或機械通氣；
（2）胎糞吸入性肺炎關(guān)鍵是改善通氣和氧療支持。
①清理呼吸道：對有羊水胎糞污染且宮內窘迫的新生兒，需立即評估其有無(wú)“活力”，“無(wú)活力”即無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，肌張力低下，和（或）心率<100次/分。在分娩后呼吸出現前，應立即進(jìn)行氣管插管吸引。注意胃內容物也應吸凈，避免誤吸。有活力者需注意監護其是否出現呼吸困難、青紫等表現。
②監測和觀(guān)察項目：監測體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、氧飽和度。密切觀(guān)察呼吸窘迫癥狀和體征，減少不必要的刺激。X線(xiàn)胸片監測肺部病變，注意有無(wú)并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
③氧療：當PaO2<60mmHg或TcSO2<90%時(shí)，應根據缺氧程度進(jìn)行氧療，維持PaO260～80mmHg或TcSO292%～97%為宜。輕者選擇鼻管、頭罩給氧。當FiO2>0.4時(shí)可用CPAP（持續氣道正壓）治療，PEEP（呼氣末正壓通氣）壓力4～5cmH2O，臨床及X線(xiàn)胸片提示肺過(guò)度充氣時(shí)應小心，壓力不宜太高。當PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg時(shí)，常采用SIMV（同步間歇指令通氣）機械通氣，如胸片以肺不張為主或血氣以低氧血癥為主，初調時(shí)吸氣峰壓可稍高25～30cmH2O，吸氣時(shí)間可適當延長(cháng)，吸/呼比1:1～1.2，呼吸頻率35～40次/分；如胸片以肺氣腫為主或血氣以PaCO2增高為主，初調時(shí)吸氣峰壓應稍低20～25cmH2O，吸/呼比1:1.2～1.5，呼吸頻率40～45次/分。對于常頻呼吸機應用無(wú)效或有氣漏如氣胸、間質(zhì)性肺氣腫者，用高頻振蕩通氣，高頻呼吸的頻率為8～10Hz，可能有較好的效果。合并持續肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可采用快頻率（>60次/分）的常頻通氣，維持pH7.45～7.55，PaCO225～35mmHg，PaO280～100mmHg，TcSO297%～99%，通過(guò)堿化血液可降低肺動(dòng)脈壓，是臨床上經(jīng)典而有效的治療方法，此外NO吸入、高頻振蕩通氣和體外膜肺（ECMO）也取得一定的療效。
④對癥支持治療：注意保暖、鎮靜，熱卡供應，維持血壓、血糖、血鈣正常、糾正酸中毒等。保證入量，適當限制液體。注意胸部物理治療，定時(shí)翻身、拍背、吸痰，尤其對機械輔助呼吸者。⑤肺表面活性物質(zhì)的使用：國內一項多中心隨機對照臨床試驗結果表明肺表面活性物質(zhì)（200mg/kg）治療MAS（胎糞吸入綜合征），應用后6小時(shí)及24小時(shí)血氧合狀態(tài)顯著(zhù)提高，且早期應用表面活性物質(zhì)可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應用機械通氣的時(shí)間。
⑥抗生素的應用：僅憑臨床表現和X線(xiàn)片鑒別MAS和細菌感染性肺炎比較困難。常需要選擇廣譜抗生素進(jìn)行治療，積極尋找細菌感染的證據（血培養、氣管分泌物培養等），以確定抗生素治療的療程。
（3）乳汁吸入性肺炎
①清理呼吸道：立即用吸管或氣管插管吸引，保持呼吸道通暢。
②改善通氣和供氧：根據缺氧程度選擇吸氧方式。X線(xiàn)胸片監測肺部病變，注意有無(wú)并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。
④對癥治療：保證營(yíng)養。輕癥者可少量多次喂奶，重癥不能喂哺者需靜脈輸液，必要時(shí)給腸外營(yíng)養。及時(shí)治療各種并發(fā)癥。
2.新生兒感染性肺炎
①呼吸道管理：霧化吸入，體位引流，定期翻身、拍背，及時(shí)吸凈口鼻分泌物，伴嚴重肺不張者行氣管沖洗。
②供氧：維持血氣PaO2在50～80mmHg之間。輕癥予頭罩給氧；當缺氧無(wú)改善且血氣以低氧血癥為主時(shí)，可CPAP治療；血氣PaCO2≥70mmHg者、或FiO2>0.8時(shí)，PaO2≤50mmHg者、或反復呼吸暫停者，需機械通氣治療。因肺炎時(shí)多伴有肺氣腫，初調參數PIP（吸氣峰壓）20cmH2O左右，PEEP3～4cmH2O，呼吸頻率40～50次為宜。
③控制感染：考慮細菌感染而病原未明時(shí)，首選第三代頭孢菌素，必要時(shí)聯(lián)合應用。B組溶血性鏈球菌感染或李斯特菌肺炎可用氨芐青霉素。沙眼衣原體和解脲脲原體肺炎首選紅霉素。巨細胞病毒肺炎首選更昔洛韋。
④積極治療各種并發(fā)癥。
疾病危害
不僅影響患兒呼吸功能，還可并發(fā)缺氧性腦病、呼吸衰竭、感染性休克等多種嚴重并發(fā)癥，如不能及時(shí)得到治療可危及生命。
疾病預后
經(jīng)及時(shí)有效的治療，一般可治愈。
疾病預防
早產(chǎn)兒奶量增加不易過(guò)快，懷疑新生兒有吸入的危險時(shí)，首次喂養常推薦用水或葡萄糖水，抬高頭部和喂養后側臥可減少吸入的危險。
避免分娩時(shí)和產(chǎn)后感染。
在適當的時(shí)候糾正支氣管肺發(fā)育不良、嚴重腭裂等導致吞咽障礙，易引起吸入性肺炎的原發(fā)病。
新生兒肺炎
參考資料
[1]
新生兒肺炎-病因-治療方法-鑒別，檢查，預防，日常生活護理-注意事項-中國醫藥信息查詢(xún)平臺 · https://www.dayi.org.cn/disease/1156599[引用日期2021-11-25]
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